Закрыть
Авторизация
Логин:
Пароль:

Забыли пароль?
Регистрация
Приёмная главного врача 
8 (84493) 4-37-83 
Регистратура  
8 (84493) 4-36-90
Приёмный покой
 8 (84493) 4-42-41

404210, Волгоградская область, Старополтавский район, с.Старая Полтавка, улица Ерусланская 148


Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Старополтавская центральная районная больница"
(ГБУЗ "Старополтавская ЦРБ")

Заявление на прикрепление к клинике

Заявление на прикрепление

После заполнения формы заявления на прикрепление к клинике, на указанный адрес адрес электронной почты придет оповещение о том, что вы закреплены за клиникой. В письме будет указан адрес, телефон клиники, номер вашего участка, соответствующий вашему адресу проживания, и ФИО вашего лечащего врача.

 
Фамилия *
Имя *
Отчество *
Дата рождения * Выбрать дату в календаре
Пол *
Номер полиса индивидуального медицинского страхования
Номер телефона
e-mail
Защита от автоматического заполнения CAPTCHA
Введите слово с картинки*:

Приёмная главного врача 
8 (84493) 4-37-83 
Регистратура  
8 (84493) 4-36-90
Приёмный покой
 8 (84493) 4-42-41

404210, Волгоградская область, Старополтавский район, с.Старая Полтавка, улица Ерусланская 148